Definisi, Area, Sejarah, Tujuan, Pentingnya, Manfaat Dokumentasi Keperawatan

a. Definisi

                       Dokumentasi keperawatan adalah suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu (35-40) yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. (Carpenito, 1999) 

        

                  Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. (Edelstein, 1990) 

                        Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach, 1991) 

                        Dokumentasi adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. (Edelstein, 1990) 

 

B.     Area 
1. Dokumentasi di Tempat Khusus 
    Dokumentasi di tempat khusus meliputi dokumentasi
    1.Perawatan akut 
    2.Perawatan jangka panjang 
    3.Perawatan komunitas
 2. Dokumentasi di Area Perawatan Khusus
     Dokumentasi di area perawatan khusus ini mencakup sistem dokumentasi: 
     1.Perawatan perioperatif

  Meliputi dokumentasi preoperatif, intra operatif, dan pascaoperatif. 
  a.Dokumentasi perawatan preoperatif 
    - Dokumentasi yang dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi    - Hal-hal yang didokumentasikan adalah : pengkajian fisiologis, psikososial, pendidikan kesehatan 
       preoperatif, lokasi operasi, tingkat respon, efek medikasi dan tes diagnostik
    - Tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku 
       pasien, obat yang diberikan 
   b.Dokumentasi Perawatan intraoperatif 
      - Meliputi: Jenis prosedur operasi, waktu masuk, waktu anestesi, jenis anestesi dan insisi. 
      - Catat juga restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan, adanya alergi,    
         serta medikasi yang diberikan
      - Lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran, graft, prostesa (tipe ukuran), 
        jaringan yang di angkat, status isolasi, dan klasifikasi luka. 
    - Dokumentasi ini juga meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar operasi, 
       keadaan sirkulasi, keadaan insisi, nama anggota tim pebedahan dan lain-lain.
   c. Dokumentasi Pascaoperatif 
        - Meliputi pengkajian tentang fungsi respirasi, status kardiovaskuler, pengembalian kesadaran,
          memantau tanda komplikasi, responj psikososial, pengkajian lanjutan, diagnosa keperawatan. 
        - Rencana keperawatan, intervensi dan evaluasi serta tindakan untuk mencegah bahaya 
        pascaoperasi, rasa aman dan nyaman, keseimbangan cairan serta pencegahan infeksi dan tingkat 
        aktivitas. 
2.Perawatan gawat darurat 
   - Dilaksanakan scr akurat, singkat, komprehensif. 
  - Menggunakan pedoman penulisan dg menentukan prioritas dokumentasi thd situasi di ruang 
     kedaruratan. 
  - Mencatat aktivitas triage dan evaluasi awal, melengkapi dan mencatat survei primer dan sekunder, 
    merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan, menyertakan informasi yang diperlukan dalam 
    situasi resiko tinggi. 
  - Instruksi dokter tentang obat-obatan dan pengobatan lain dicatat dalam status klien. 
  - Dalam catatan harus dituliskan siapa penanggung jawab situasi gawat darurat. 
3. Perawatan Kritis 
  - Ciri kondisi kritis: memerlukan perawatan total, hemodinamikanya tidak stabil, memerlukan   
    pemantauan yg terus menerus, restriksi intake dan out put, sakit yg berlebihan dan status neurologi 
    yg tidak stabil. 
  - Tujuan dari rencana keperawatan ini ada 2 yaitu: menyelamatkan kehidupan dan 
     mempertahankan  kehidupan. 
3.      DOKUMENTASI Populasi Khusus

Meliputi: dokumentasi populasi anak (pediatrik), dokumentasi populasi lansia, dokumentasi populasi perinatal dandokumentasi populasi psikiatrik.

a.       Dokumentasi Populasi Anak

·         Berfokus pada masalah pertumbuhan dan perkembangan

·         Aspek biopsikososial dan spiritual anak.

·         Pengkajian keluarga, orang tua dan orang yg berpengaruh lainnya.

·         Kaji kegiatan anak bermain

b.      Dokumentasi Populasi Lansia

·         Perawatan yg diberikan di rumah sakit, di rumah dan di masyarakat.

·         Dokumentasi ini meliiputi: perawatan lansia yg sehat, lansia yg perlu perawatan akut dan pasien yg perlu perawatan lama.

·         Hal – hal yg pelu dicatat perubahan fisik, psikologis, masalah pasien, ringkasan medik, aktivitas keperawatan, komunikasi dg anggota keluarga atau orang yg di anggap penting.

c.       Dokumentasi Populasi Perinatal

·         Meliputi dokumentasi pd perawatan ibu, janin, bayi baru lahir dan keluarga.

·         Dokumentasi perinatal meliputi dokumentasi antenatal, intranatal dan pascanatal.

·         Berfokus pada pendidikan kesehatan, pencegahan cedera, dan pemulihan kesehatan.

d.      Dokumentasi Antenatal

·         Dokumentasi pd proses keperawatan masa kehamilan.

·         Yang penting di catat adl riwayat kesehatan komprehensif

e.       Dokumentasi Intranatal

·         Dokumentasi proses keperawatan selama terjadinya proses kelahiran.

·         Fokus pengkajian ini meliputi saat masuk rumah sakit, askep pd ibu, janin dan bayi baru lahir, pengkajian lanjutan, penkes.

f.       Dokumentasi Pascanatal

·         Dokumentasi proses keperawatan setelah terjadi proses kelahiran.

·         Hal – hal yg didokumentasikan pd pascanatal adl masalah yg timbul setelah bayi baru lahir (tetanus neonatorum, gastroenteritis, hepatitis, dll).

g.      Dokumentasi Populasi Psikiatri

·         Dokumentasi populasi psikiatri mencakup kedaruratan akut, perawatan jangka panjang, rawat jalan, perawatan di rumah.

·         Fokus pengkajian adl riwayat biopsikososial, spiritual, dan kultural.

·         Data yg terkumpul hrs mencakup tingkat perkembangan, proses berpikir, tingkat ansietas, mekanisme pertahanan diri, tingkat harga diri, orientasi realitas, pola komunikasi keluarga, gaya hidup.

C.     Sejarah

Sejak zaman Florence Nightingale, perawat telah menganggap dokumentasi sebagai bagian yang vital dari praktik professional. Pada tulisan awalnya Nightingale menggambarkan  tentang perlunya perawat untuk mencatat penggunaan yang tepat dari udara segar, cahaya, kehangatan, kebersihan, serta pemilihan dan pemberian diet yang tepat dengan tujuan mengumpulkan, menyimpan, dan mendapatkan kembali data untuk menatalaksanakan pasien secara cerdas (Seymour, 1954). Pada masa Nightingale, dokumentasi terutama digunakan untuk mengomunikasikan implementasi instruksi medis bukan untuk mengobservasi, mengkaji, mengevaluasi status pasien.

Selama tahun 1930-an Virginia Henderson mencetuskan ide tentang penggunaan rencana keperawatan tertulis untuk mengomunikasikan informasi perawatan pasien. Pada tahun 1951 dokumentasi menjadi cara untuk mengevaluasi asuhan keperawatan meskipun saat ini kita menganggap dokumentasi keperawatan sebagai hal yang esensial bagi keperawatan, tetapi tidak demikian halnya menurut petugas rekam medis akibatnya, dokumentasi keperawatan akan dibuang setelah pemulangan pasien. Sejak awal tahun 70-an dokumentasi keperawatan menjadi lebih penting, mencerminkan perubahan pada praktik keperawatan, berkaitan dengan kebutuhan lembaga, dan pedoman hukum selain itu, sejalan dengan dibuatnya pengelompokan diagnosis yang berhubungan (diagnostic related groupings, DRG), dokumentasi keperawatan semakin maju dan menjadi mekanisme yang digunakan untuk menentukan penggantian uang terhadap perawatan yang diberikan dengan berkembangnya proses keperawatan sebagai kerangka kerja untuk praktik, dokumentasi juga berkembang menjadi penghubung yang esensial antara pemberian dan evaluasi perawatan hampir semua aspek dari dokumentasi keparawatan saat ini menjadi bagian permanen dari rekam medis, lembar kerja seperti yang digunakan untuk mencatat asupan dan haluaran merupakan salah satu pengecualian.

D.    Tujuan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

1.                               Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2.                  Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan :

·               Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien

·               Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien

·               Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan

·               Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang

·               Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan

·               Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

·               Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

·               Informasi terhadap perlindungan individu

·               Bukti kualitas asuhan keperawatan

·               Suatu data keuangan yang sesuai

·               Pengurangan biaya informasi

·               Informasi untuk murid

·               Persepsi hak klien

E.     Pentingnya

1.      Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.

2.      Kualitas pelayanan

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.

3.      Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.

4.      Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5.      Pendidikan

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6.      Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan

7.      Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

F.      Manfaat

1.      Bagi individu (perawat), dapat digunakan sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan suatu pekerjaan atau kegiatan.

2.      Bagi institusi dapat digunakan

·                   Merupakan referensi riset.

·      Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan.

·      Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik.

3.      Bagi organisasi profesi, dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam upaya menegakkan hukum yang berhubungan dengan masalah-masalah yang ada kaitannya dengan profesi (malpraktek keperawatan). Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen legal dan otentik karena dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan sehingga dapat dipertanggungjawabkan kualitas dan kebenarannya. Bahkan dapat dimanfaatkan sebagai barang bukti di pengadilan.

4.      Bagi institusi pendidikan

·         Alat pemantau kualitas dan kompetensi perawat

·         Sebagai sarana meningkatkan kerjasama dan komunikasi antar tenaga kesehatan.

·         Sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan keperawatan yang diberikan

·         Sebagai dasar dalam menyusun proses keperawatan, dari pengkajian sampai dengan evaluasi

·         Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan dari pihak manapun terhadap pelaksanaan pelayanan/asuhan profesional

·         Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana pengembangan atau perencanaan kegiatan, umpamanya yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan pembiayaan

·         Membantu institusi untuk membuat tagihan pelayanan dan laporan keuangan. Bahkan, pasien dapat meminta perkiraan biaya semua tindakan yang belum, sedang ataupun yang telah diberikan

·         Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual dengan mengintegrasikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual guna mengetahui kebutuhan pasien

·         Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan sehingga dapat mencegah pencatatan informasi yang berulang atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan

Daftar Pustaka

Dinarti, dkk. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Trans Info Media

W.lyer, Patricia, dkk. (2005). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.

Nursalam. (2001). Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta : Salemba Medika.

published by : http://kazusassi.blogspot.com

TAKE OUT WITH FULL CREDIT