Prinsip Dokumentasi Keperawatan, Pengetahuan, Keterampilan Tentang Proses Keperawatan Yang Diperlukan Untuk Dokumentasi Keperawatan

I. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1.    Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :

·                      Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

·                     Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di       sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).

Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

       2.    Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :

·                     Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

3.    Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :

·                     Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi (Carpenito 1991) adalah  

1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya.

3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat.

6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.

8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis.

11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.

12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

1. Tersedia format untuk dokumentasi.

2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.

3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

4. Catatan dibuat kronologis.

5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.

6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya

Prinsip Dokmentasi Penulisan Pengkajian : 

1. Sistematis : pengkajian dari saat masuk rumah sakit sampai pulang.

2. Format tersusun dan berkesinambungan.

3. Terdiri dari pencatan pengumpulan data, terkelompok dan analisa data yang   mendukung klien.

4. Ditulis secara jelas dan singkat.

5. Menuliskan identitas waktu tanggal, nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

6. Ikut aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi. 

Prinsip Dokmentasi Penulisan Diagnosa :

2.1    Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.

2.2    Catat diagnosa keperawatan resiko dalam format keperawatan.

2.3    Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan.

2.4    Masukkan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.

2.5    Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan ketika menemui masalah keperawatan.

2.6    Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

2.7    Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana perumusan. 

Prinsip Dokmentasi Penulisan Intervensi :

3.1    Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada.

3.2    Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada  masalah aktual yang mengancam kesehatan.

3.3    Tulis dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah bersama dengan klien tentukan ketrampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang merupakan perhatian.

3.4    Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.

3.5    Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb.Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines.

3.6    Tulis rasional dari rencana tindakan.

3.7    Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana.

3.8    Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.

3.9    Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutkan dalam perencanaan.

3.10 Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharui. 

Prinsip Dokmentasi Penulisan Implementasi :

4.1    Merupakan dokumentasi dalam penerapan intervensi

4.2    Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping

4.3    Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan dan tanda tangan pelaksana.

4.4    Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.

4.5    Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan (lupa).

4.6    Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.

4.7    Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

4.8    Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi dan lingkungan terhadap klien.

4.9    Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

4.10 Dokumentasikan dengan jelas, lengkap dan bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

4.11 Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format. 

Prinsip Dokmentasi Penulisan Evaluasi :

5.1    Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.

5.2    Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.

5.3    Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan.

5.4    Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien.

5.5    Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan.

5.6    Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai perawat.

5.7    Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk mengukur perkembangan pasien. (Carpenito, 1991)

II.      PENGETAHUAN TENTANG PROSES KEPERAWATAN YANG DIPERLUKAN UNTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN	KOMPONEN	HAL- HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
PENGKAJIAN mengumpulkan dan mengorganisasikan data. Pengumpulan data dari hasil wawancara, inspeksi dan observasi langsung	catat data yang telah dikumpulkan yang meliputi data dasar tentang tanda- tanda vital, BB dan TB, pemeriksaan fisik dan observasi, tanda- tanda khusus, riwayat kesehatan termasuk hasil pengkajian ulang data yang diperoleh dari data flowsheet	yakinkan bahwa semua data tercatat pada status klien. Data yang didokumentasikan memberikan kemudahan untuk komunikasi antar anggota tim kesehatan. Tujuan mengumpulkan data adalah menentukan kebutuhan klien sehingga memudahkan untuk membuat rencana keperawatan bagi klien
diagnosis keperawatan: menggambarkan masalah klien, baik aktual maupun potensial berdasarkan hasil pengkajian data	dokumentasikan pada daftar diagnosis keperawatan/ masalah kolaboratif termasuk masalah potensial	dokumentasikan masalah- masalah yang berpengaruh pada kesehatan klien. identifikasi kebutuhan klien yang riil seperti pengetahuan tentang pengobatan jangka panjang.
rencana keperawatan: menentukan prioritas tujuan, kemungkinan pemecahan, metode pendekatan pemecahan masalah	catat kerangka tujuan, pendekatan yang dilakukan untuk setiap masalah, termasuk perubahan intervensi untuk mengubah masalah klien atau merevisi diagnosis keperawatan	ingat, rencana alternatif mungkin diperlukan untuk memecahkan masalah klien. Tentukan pendekatan yang akan dilakukan dalam pemecahan masalah
Intervensi melakukan tindakan keperawatan, aktivitas perawatan	dokumentasikan tindakan perawat, termasuk tindakan mencegah komplikasi dan meningkatkan status kesehatan. Dokumentasikan penyuluhan, pengobatan, prosedur khusus dan pemeriksaan diagnostik	berfokus pada pencapaian tujuan, intervensi dengan batas waktu yang telah ditetapkan. Waktu merupakan bagian dari dokumentasi intervensi. Intervensi melibatkan klien dan keluarganya. Dokumentasikan secara sistematis tahap demi tahap dari intervensi yang diberikan.
Evaluasi memeriksa kembalihasil pengkajian awal dan intervensi awal untuk mengidentifikasi masalah dan rencana keperawatan klien termasuk  strategi keperawatan	modifikasi tujuan evaluasi/ kesimpulan akhir didasarkan pada pengkajian awal, catatan perkembangan, data yang telah direvisi dan data klien yang terbaru	evaluasi menghasilkan informasi/ data yang baru. Informasi baru ini dibandingkan dengan informasi awal dan keputusam yang telah dibuat tentang tujuan yang telah dicapai.

III.   KETERAMPILAN TENTANG PROSES KEPERAWATAN YANG DIPERLUKAN UNTUK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TAHAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN	KEMAMPUAN PERAWAT
PENGKAJIAN	mengidentifikasi kebutuhan dasar manusia, hal- hal yang berkaitan dengan status kesehatan. Memiliki pengetahuan patofisiologi. Mengidentifikasi sistem keluarga Mengidentifikasi sistem lingkungan fisiok, budaya, sosial, ekonomi, politik. Terampil berkomunikasi dengan baik dan benar dalam pengumpulan data. Terampil dalam pemeriksaan fisik klien.
DIAGNOSA KEPERAWATAN	mengidnetifikasi masalah, penyebab dan tanda/ gejala masalah tersebut merumuskan karakteristik diagnosis keperawatan menyusun urutan prioritas masalah keperawatan mengidentifikasi hubungan sebab akibat dari komponen komponen- komponen diagnosis keperawatan
PERENCANAAN	memahami ruang lingkup praktek keperawatan sebagai dasar penyusunan perencanaan. Memahami kompetensi dari setiap anggota tim kesehatan/ tim keperawatan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Mengambil keputusan untuk pemecahan masalah/ diagnosis keperawatan. kemampuan untuk memprediksi kesehatan klien pada masa yang akan datang.
IMPLEMENTASI	memenuhi kebutuhan dasar klien menguasai teknik- teknik keperawatan tertentu yang berkaitan dengan kebutuhan klien misalnya teknik septik dan aseptik, teknik pemenuhan O2, dll. menguasai teknik penunjang observasi klien, teknik psikomotor, teknik kolaborasi penyuluhan/ pendidikan kesehatan, dll. memahami dan mampu melaksanakan etika keperawatan pada setiap tindakan dengan memperhatikan norma- norma yang berlaku pada setiap institusi.
EVALUASI	membandingkan hasil tindakan atau proses keperawatan dengan standart yang harus dilakukan dalam menilai perkembangan klien memodifikasi rencana dan tindakan sesuai dengan hasil penilaian

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

published by : http//kazusassi.blogspot.com

TAKE OUT FULL CREDIT